18/05/2006

TUMORE al SENO: l'importanza della diagnosi precoce

(da TEMPO MEDICO n.811 del 7 maggio 2006)
Stimolato dalle riflessioni critiche di Stefano Ciatto, Umberto Veronesi replica.

Circa quarant'anni fa, quando ci aggiravamo per le piazze del Paese (insieme al grande ginecologo Tortora) raccomandando alle donne di eseguire il Pap test (allora il cancro dell'utero era la prima causa di mortalità femminile), tanti "professori" ci osteggiavano. "Come osate propagandare un esame senza che vi sia la minima evidenza scientifica che possa ridurre la mortalità?" era il loro severo monito. Ed era vero: non è mai stato condotto uno studio scientifico "randomizzato" che dimostri l'efficacia del Pap test. La nostra risposta era secca: "Noi crediamo nella diagnosi precoce!". Questa era la nostra risposta di allora, questa è la risposta di oggi alle obiezioni di Ciatto.
Avevamo ragione allora (la mortalità per il cancro dell'utero si è ridotta a valori minimi) e pensiamo di aver ragione oggi. La mortalità per i tumori della mammella è in diminuzione in tutta Europa, nonostante l'aumento di incidenza della malattia. Negli anni settanta, l'80% delle pazienti che operavamo avevano tumori sopra i 2 centimetri e la guaribilità a 10 anni era del 50%. Oggi l'80% delle pazienti hanno tumori sotto i 2 centimetri e la guaribilità è balzata al 90%. Nei casi sotto 1 centimetro è del 95% e nei casi in cui il tumore non è palpabile ed è scoperto da una mammografia e da una ecografia, la guarigione definitiva è del 99%. E' quindi importante continuare a dare messaggi perché le donne si controllino il proprio seno. I quattro suggerimenti che Ciatto critica vanno in questa direzione: quello che vogliamo ottenere è di far penetrare nella mente il concetto che scoprire un tumore iniziale significa guarire spesso senza mutilazioni.

Le obiezioni di Ciatto vanno in direzione opposta: nel timore di creare troppe aspettative finisce per creare dubbi sull'efficacia della anticipazione diagnostica. Che consigliare ad una donna sotto i 40 anni che voglia proteggersi dalla malattia? Secondo Ciatto l'autopalpazione non serve (punto 1), l'ecografia è sconsigliabile (punto 2) e ovviamente tanto meno è raccomandabile la mammografia (punto 3). Quindi una donna sotto i 40 anni non deve fare nulla e sperare solo nella buona sorte! Sono anche dispiaciuto che Ciatto contraddica il principio della diagnosi precoce in quanto, stando al punto 1, scoprire un tumore precocemente non ridurrebbe la mortalità! Questa affermazione inficia tutto il programma di prevenzione solo però in base a due studi che per la loro impostazione non sono affidabili, e a parere di molti meritano solo di essere buttati nel cestino. Nei punti 3 e 4, Ciatto affronta gli aspetti di economicità e del rapporto costo beneficio degli esami di prevenzione secondaria.
Su questo argomento posso concordare in molti punti, ma si tratta di un problema di sanità pubblica, che non era negli scopi del mio messaggio alla popolazione. E' sacrosanto occuparsi di una gestione oculata dei fondi pubblici, ma il costo di una più attenta prevenzione dei tumori femminili (non necessariamente tutto a carico dello Stato) è una goccia nel mare, in un Paese dove si spendono molti miliardi di euro in cure dimagranti,, palestre, chirurgia plastica, terapie alternative, pranoterapie e dove le donne mandano in fumo 5 miliardi di euro all'anno in sigarette che provocano 6000 casi di cancro polmonare, poi curati a spese dello Stato.
Infine l'impressione è che Ciatto, come molti radiologi, non sia molto favorevole all'utilizzo della ecografia. Io sono su posizioni opposte, anche perché non passa giorno senza che un caso di carcinoma mammario iniziale, sfuggito all'esame clinico e alla mammografia, sia scoperto da una buona indagine ecografica. Purtroppo non sempre le ecografie sono di buona qualità e su questo tema sarebbe importante impostare una profonda discussione.

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